Почему боль в подологии — проблема номер один

В подологии успешность лечения во многом зависит не только от техники врача, но и от того, насколько спокойно пациент переносит процедуру и выполняет дальнейшие рекомендации.

Многие манипуляции вызывают выраженную боль или дискомфорт при этом не всегда можно прибегнуть к инфильтрационной или проводниковой анестезии из‑за противопоказаний:

• повышенный риск кровотечений
• декомпенсированные сердечно‑сосудистые и эндокринные заболевания,
• индивидуальная непереносимость местных анестетиков.

На этом фоне актуальной задачей становится оптимизация аппликационной (топической) анестезии, которая бы давала достойный эффект без нарушения кожного барьера и введения игл.

Как «реагирует на боль» кожа стопы

Боль в коже стопы формируется в основном свободными нервными окончаниями афферентных нейронов, заканчивающихся в глубоких слоях эпидермиса и сосочковом слое дермы. Их стимулируют два типа волокон:

• Aδ‑волокна — быстрые, миелинизированные, отвечают за колющую боль;
• С‑волокна — медленные, не миелинизированные, связаны с жгучей, ноющей болью и зудом.

Сигнал от этих волокон передается по нервам в центральную нервную систему, а частота импульсов прямо коррелирует с интенсивностью боли. Чтобы аппликационная анестезия работала, анестетик должен достичь именно этих глубоких слоев — базального и шиповатого слоев эпидермиса и сосочкового слоя дермы.

Почему стопы — «особая зона» для анестезии

Кожа стопы существенно отличается от тонкой кожи тела:

• роговой слой на подошвенной поверхности может быть в 16 раз толще,
• общий эпидермис на стопах достигает толщины до ~600 мкм,
• присутствует выраженный блестящий слой.

Все это заметно снижает трансэпидермальную проницаемость и затрудняет доставку анестетиков в глубокие слои. Поэтому стандартные режимы топической анестезии, хорошо зарекомендовавшие себя на обычной коже, на стопе часто требуют оптимизации — увеличения времени экспозиции, улучшения проникновения и, при необходимости, включения «размягчающих» кожу агентов.

ЭМЛА: золотой стандарт топической анестезии

Одним из самых популярных препаратов для поверхностной анестезии является ЭМЛА — эвтектическая смесь лидокаина (2,5%) и прилокаина (2,5%) в виде 5% крема.

Преимущества ЭМЛА:

• эвтектическая форма двух амидных анестетиков улучшает растворимость и проникновение,
• препарат широко применяется в дерматологии, хирургии и косметологии для обезболивания перед мелкими хирургическими вмешательствами.

Глубина проникновения ЭМЛА:

• ≈2 мм при 60 минутах экспозиции,
• ≈3 мм при 120 минутах.

Ранние исследования на здоровых добровольцах показали, что ЭМЛА даёт более выраженный обезболивающий эффект, чем 10% крем лидокаина в виде монопрепарата, при меньшем времени ожидания (≈41 минута против ≈45 минут для достижения приемлемой боли при уколе на глубину 4 мм).

Как усилить действие крема: окклюзия, слой и время

В подологии, как и в дерматологии, для повышения эффективности аппликационной анестезии используют несколько базовых приёмов:

• нанесение толстого слоя крема (≈2–3 мм),
• использование окклюзионной повязки (плёнка, окклюзионный пластырь),
• увеличение времени экспозиции (обычно 60–120 минут),
• предварительная подготовка кожи (уменьшение толщины рогового слоя),
• сочетание анестетика с пенетрантами (энхансерами проникновения).

Особый интерес представляют пенетранты — вещества, которые временно «размягчают» липидный барьер рогового слоя, облегчая прохождение активных молекул. Главное требование к ним — химическая совместимость с анестетиком и отсутствие тяжёлых местных побочных реакций.

Диметилсульфоксид (ДМСО) как «усилитель» анестезии

Одним из наиболее изученных пенетрантов является диметилсульфоксид (ДМСО). Его эффект связан с тем, что он:

• частично дезорганизует липиды рогового слоя,
• изменяет водную среду кожи,
• связывается с кератином,
• способствует формированию водных каналов в роговом слое, что улучшает проникновение лекарственных веществ.

В исследовании Greuber и со авт. in vitro показано, что проникновение лидокаина в кожу после его сочетания с ДМСО увеличивается примерно в 1,4 раза по сравнению с чистым раствором лидокаина.

Однако ДМСО может вызывать раздражение и даже аллергический контактный дерматит, особенно в высокой концентрации. Поэтому перед включением ДМСО в клинический протокол обязательно проводят аллергическую пробу и учитывают индивидуальную переносимость пациента.

Цель исследования: можно ли сделать удаление вросшего ногтя почти без боли?

В исследовании Кругловой Л.С. и Майорова Р.Ю. была поставлена конкретная цель:
оценить, насколько снижает боль оптимизированный протокол аппликационной анестезии при малоинвазивном подологическом удалении вросшего ногтя.

Протокол группы Б выглядел так:

1. Предварительная аппликация 25% раствора ДМСО на область периунгвальной зоны в течение 10 минут.
2. После этого крем ЭМЛА (лидокаин + прилокаин) наносится под окклюзионную повязку и экспонируется 60 минут.

Для контроля вмешательство проводилось без анестезии у другой группы пациентов. Интенсивность боли оценивалась по визуально‑аналоговой шкале (ВАШ) от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль).

Как проходило исследование

В исследование включили 32 пациента (16 мужчин и 16 женщин) в возрасте от 23 до 46 лет с диагнозом онихокриптоз (вросший ноготь). Их разделили на две группы по 16 человек:

• Группа А — малоинвазивное удаление вросшего сегмента ногтевой пластины без анестезии.
• Группа Б — удаление с предварительной аппликацией 25% ДМСО в течение 10 минут, затем ЭМЛА под окклюзию 60 минут.

Перед процедурой всем пациентам объясняли схему исследования и получали информированное согласие. В группе Б обязательно проводилась аллергическая проба 25% ДМСО на коже локтевого сгиба с последующим осмотром на предмет эритемы, отёка, мокнутия и субъективных ощущений зуда или жжения. При любых признаках непереносимости пациент исключался из исследования.

Все манипуляции выполнялись по стандартному протоколу с использованием профессионального подологического оборудования:

• кюреты,
• специальных щипцов для коррекции вросшего ногтя,
• перевязочных материалов,
• антисептиков.

После процедуры врач оценивал наличие побочных реакций сразу, через 45 минут и через 24 часа.

Что получилось: цифры и выводы

Результаты были достаточно однозначными:

• В группе А (без анестезии) пациенты отмечали интенсивную боль:
  • медиана ВАШ — 6,5 баллов,
  • диапазон — 4–8 баллов.
• В группе Б (с ДМСО + ЭМЛА) уровень боли был заметно ниже:
  • медиана ВАШ — 3,0 балла,
  • диапазон — 1–6 баллов.

Статистическая обработка с помощью U‑критерия Манна–Уитни показала, что различия между группами по ВАШ статистически значимы на уровне p ≤ 0,01. Это означает, что снижение боли в группе Б не случайно, а закономерно связано с использованием предложенного протокола.

При этом:

• нежелательных реакций (зуд, жжение, эритема, везикулы, мокнутие) не наблюдалось,
• протокол показал себя как безопасный и легко воспроизводимый в клинической практике.

Заключение для практикующих подологов

Проведённое исследование демонстрирует, что оптимизированный протокол аппликационной анестезии (25% ДМСО 10 минут, затем ЭМЛА под окклюзию 60 минут) ассоциирован с достоверным снижением интенсивности боли при малоинвазивном удалении вросшего ногтя по сравнению с вмешательством без анестезии.

Ключевые моменты для клиники:

• Протокол можно использовать у пациентов, которым противопоказана инфильтрационная или проводниковая анестезия.
• Важно обязательно проводить аллергическую пробу ДМСО перед процедурой.
• Глубина и скорость обезболивания зависят от времени экспозиции, толщины слоя и окклюзии — поэтому стандартные «синонимы» анестезии лучше не заменять, а использовать по протоколу.

Для подологов этот подход открывает путь к более комфортным и психологически легким процедурам, а для пациентов — к реальному снижению болевого опыта «на стопе».