Болит трофическая язва?
Современный обезболивающий крем — решение проблемы.

Трофические язвы (ТЯ) не являются самостоятельным заболеванием, а возникают в результате прогрессирования другого заболевания (сахарный диабет, облитерирующий атеросклероз н/конечностей, хронические заболевания вен и др.) и по объединенной классификации инфекций кожи и мягких тканей относятся ко вторичным осложненным инфекциям [1]. Трофические язвы могут быть:

— поверхностными и глубокими,

— локальными и циркулярными,

— первичными и рецидивирующими.

Но независимо от этиологии, глубины поражения, характера течения в большинстве случаев развитие ТЯ сопровождается выраженным болевым синдромом. При этом значительно ухудшается качество жизни пациента, помимо дискомфорта боль доставляет пациенту не только физические страдания, но и нарушает его психо-эмоциональное состояние,  нарушается привычный для него режим работы и отдыха.

В исследовании пациентов с язвами нижних конечностей венозной или смешанной этиологии, проведенными A. Purcell et al. [3], сообщалось, что 85% участников испытывали боль со средней оценкой 4,6 балла (по шкале от 1 до 10).
Оценка ≥4 баллов считается выраженной и неконтролируемой болью. Она, в первую очередь, связана с нарушением кровоснабжения (микроциркуляторные нарушения) в язвенном дефекте и присоединением инфекции, развитием воспаления, что в конечном итоге приводит к деструкции тканей и формированию очага хронического воспаления.

Выраженность болевого синдрома зависит от стадии раневого процесса

(вовлечение в раневой процесс кожи, мышц, сухожилий с обнажением нервных окончаний, наличие признаков воспаления окружающих язву тканей, некроза, фибрина и др.), а также от основного этиологического заболевания. Например, язвы вследствие облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (рис. 2) сопровождаются сильным болевым синдромом, в то время как венозные язвы (рис. 1) без выраженного воспаления или при синдроме диабетической стопы (нейропатическая  форма)  могут быть мало болезненными (рис. 3).

Чтобы купировать болевые ощущения необходимо подавить воспалительную реакцию и снизить передачу нервных импульсов от нервных окончаний. В повседневной практике для купирования болей чаще всего используют обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС — Кетанов, Найз, Диклофенак, Кетопрофен, Вольтарен и т. д.) per os или в виде ректальных свечей. Они доступны в аптечной сети без рецепта, но полностью не решают проблему, поскольку для купирования болей требуют длительного многократного применения, зачастую превышая максимально допустимые суточные дозы. Это чревато развитием различных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, печени, почек, кроветворной системы. Наряду с этим, системное применение обезболивающих средств не дает гарантии полноценной безболезненной обработки язвенной поверхности во время перевязок. Использование различных перевязочных средств, содержащих в своем составе лидокаин (парапран с лидокаином, гелепран с лидокаином, лидокаиновый спрей и др), также не решают эту проблему.

В этой связи местное обезболивание трофических язв играет одну из важных ролей

во время очищения раневой поверхности (дебридмент) от некротических масс, наложений фибрина. Поэтому актуально использование во время перевязки эффективных и безопасных средств, позволяющих провести все необходимые манипудяции для полноценной хирургической обработки язвенной поверхности.

Одним из таких средств является обезболивающий 5% крем ЭМЛА.  Он содержит (на 1 г крема) в качестве активных компонентов лидокаин (25,0 мг) и прилокаин (25,0 м)г, которые являются местными анестетиками амидного типа [2]. Лидокаин — это местный анестетик, который препятствует проведению болевых импульсов по нервным волокнам и вызывает обратимое местное онемение в месте применения.  Механизм действия прилокаина обусловлен стабилизацией мембран нейронов и предотвращением возникновения и проведения нервного импульса. По сравнению с лидокаином анестезирующее действие прилокаина развивается медленнее, он менее токсичен, по интенсивности анестезирующего действия близок к лидокаину. Их комбинация позволяет достичь оптимального эффекта в минимальных дозах. ЭМЛА не содержит вспомогательных веществ, таких как касторовое масло и спирт, которые увеличивают риск возникновения кожных и аллергических реакций, включая отсроченные. Анестезия кожи наступает за счёт проникновения лидокаина и прилокаина в слои эпидермиса и дермы. Степень анестезии зависит от дозы препарата и длительности аппликации.

Применение 5% крема ЭМЛА имеет большую доказательную базу по эффективности и безопасности. В работах ряда авторов [3,4,5] показано, что нанесение крема ЭМЛА на 30-45 мин в дозе 1- 2 гр / 10 см² у пациентов с язвами площадью до 50 см² значительно снижало резкую боль при обработке и, что не менее важно, уменьшало частоту боли после перевязки. Он официально одобрен как местный анестетик для обработки язв нижних конечностей во многих европейских странах: Бельгии, Дании, Финляндии, Франции, Германии, Нидерландах, Норвегии, Португалии, Испании, Швеции и Швейцарии [3,4,5,6]. Множественные публикации широкого использования крема ЭМЛА у детей и подростков [6,7,8,9,10,11,12] свидетельствуют о его благоприятном профиле безопасности. Наряду с этим по данным A. Purcell et al. [3] быстрое и эффективное уменьшение боли при обработке раневой поверхности язвы кремом ЭМЛА способствовало сокращению
приема пероральных опиатных анальгетиков.

Рекомендуемое количество для применения крема ЭМЛА составляет 1-2 г/10
см², в общей сложности до 10 г на язвы площадью до 50 см². Продолжительность обезболивания составляет до 4 часов. Системное всасывание крема ЭМЛА зависит от дозы, продолжительности аппликации и площади язвы (с ее увеличением — абсорбция увеличивается). Время достижения максимальной концентрации лидокаина (0,05-0,84 мкг/мл) и прилокаина (0,02-0,08 мкг/мл) в плазме крови составляет 1-2,5 часа с момента нанесения препарата на язвенную поверхность (5-10 г крема на 30 мин). Увеличение времени аппликации более чем на 5 ч нецелесообразно, т.к. не приводит к усилению анестезии. При неоднократном нанесении крема на язвенную поверхность не отмечалось кумуляции в плазме крови прилокаина, лидокаина или их метаболитов. Наряду с этим не наблюдалось негативного действия препарата на процесс заживления язв или в отношении бактериальной флоры. Противопоказанием для его применения является повышенная чувствительность к местным анестетикам амидного типа или любому другому компоненту препарата.

При соблюдении рекомендованного режима дозирования препарата маловероятно развитие признаков системной токсичности и побочных осложнений. Возможны преходящие местные реакции в области нанесения препарата, такие как бледность, покраснение и отёчность, в первый момент после нанесения лёгкое жжение, зуд и ощущение тепла (в области нанесения препарата).

Методика применения

При хирургической обработке (механической очистке) трофических язв нижних конечностей разовая доза составляет около 1-2 г/10 cм². Крем нносят толстым слоем на язвенную поверхность, но не более 10 г крема за процедуру. Окклюзионная повязка из ПВХ, входящая в упаковку крема ЭМЛА, накладывается  таким образом, чтобы слой крема под ней был толстым и не выдавливался из-под повязки. Необходимо аккуратно разгладить края повязки, чтобы избежать подтекания крема. Время аппликации: минимум 30 мин. По истечении рекомендованного времени удалить повязку и остатки крема с поверхности. Механическую очистку раны необходимо начинать не позднее 10 минут после удаления крема. В случае обработки язв, в ткани которых проникновение препарата затруднено, продолжительность аппликации можно увеличить до 60 мин.

Таким образом, 5% крем ЭМЛА, официально рекомендованный медицинскими сообществами для обработки трофических язв нижних конечностей [2,3,6], по своим свойствам, удобству применения, безопасности является одним из эффективных и безопасных средств для обезболивания трофических язв нижних конечностей, позволяющих проводить полноценную хирургическую обработку язвенной поверхности, сократить прием системных анальгезирующих средств и улучшить качество жизни пациентов.